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■生年月日 必須 (記入例:昭和50年5月10日)
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■ご住所 必須 (記入例:大阪府○○市△△町123-4 □□ハイツ203)
■電話番号(携帯) 必須 (記入例:080-1234-5678)
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■身長 必須 cm
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■1.今回ご相談なさりたい病気や症状 必須
■2-1.今あるつらい症状 必須
■2-2.それはどうした時に楽になりますか 必須
■2-3.どうしたらひどくなりますか 必須
■3.今現在治療中の病気 必須
■4-1.今まで何か大きな病気(手術等)なさったことはありますか 必須
■4-2.【今までに大きな病気をされた方のみ回答】それはいつくらいに 任意
■5.今お飲みのお薬又は健康食品 必須
■6.具体的にどうしていきたいですか 必須
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